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Type d'acte :*

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Date du décès :*

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Combien d'exemplaire(s) de l'acte voulez vous ?*

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Renseignements concernant la personne décédée :

Nom (nom de jeune fille) :*

Prénoms :*

Lien avec la personne décédée. Vous êtes :*

son conjoint son père sa mère sa fille son fils son représentant légal un avocat un notaire autre

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